１．お申込みプラン(eBrain21.com)　（サービスの詳細情報はこちらです）

C Brainプラン (月1580円/500MB/動画・ゲーム可能/データベース可能）

D Brainプラン (月2980円/1000MB/動画・ゲーム可能/データベース可能）

E Brainプラン (月9800円/1000MB/動画・ゲーム/データベース/独自グループウェア一式提供）

　２．お申込み方の情報　(全ての項目をご記入ください)

◎　お名前　（法人の方は法人名を書き込んでください）

例） 日本　太郎 or ○○株式会社、英文でも結構です。

◎　ご住所

〒 - (半角数字でご記入ください)
北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

◎　緊急連絡先 (電話番号または携帯電話番号)

(半角英数でご記入ください)
例） 03-1234-4567 or 090-1234-4657

◎　生年月日 (法人の方は、設立年月日をご記入ください)

西暦 年　 月　 日 (半角数字でご記入ください)
例） 1980年 03月 07日

◎　電子メールアドレス (受信可能なメールをお願いします)

(半角英数でご記入ください)
例） ebrain@ebrain21.com

　３．お申込みユーザー（会員）情報　(全ての項目をご記入ください)

◎　ユーザー名 (ID)
http://ebrain21.com/~
(メールアドレスは、「ユーザーID@ebrain21.com」となります）
(半角英数のみ有効です。記号(- _ ! # $ % ^など)は無効です。数字で始まるID、数字のみのID登録不可）

（上のフィールドにIDを記入し、チェックボタンをクリックして下さい）

◎　パスワード (仮のパスワードにしてください。ID発行後、必ず変更をお勧めます)
(半角英数のみ有効です。記号(- _ ! # $ % ^など)は無効です）

◎　パスワード確認

◎　加入動機
お選びください 友人からの推薦 サーチエンジン 雑誌 バナー広告 メール広告 その他
友人からの推薦による申し込みの場合は、その方のＩＤを明記してください。

◎　ご希望/ご意見（オプションサービスなど）

次のStepは、申込み確認ページに移動します。

※ボタンは一回だけクリックしてください。以上のフォームから申込みがうまくいかない場合には、以上の内容を弊社サービス事務局(info@ebrain21.com)までお送りください。